Oświadczam, że przekazuję spółce pod firmą HALOMED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Bolkowska 2D / 41, 01-466 Warszawa, KRS 0001048558, REGON 525935069, NIP 5223265608, nr wpisu do podmiotów leczniczych 000000265459, kapitał zakładowy w wysokości 10.000,00 zł jako Administratorowi - moje dane osobowe/dane osobowe mojego dziecka, wskazane w formularzu, w tym dane dotyczące zdrowia, w celu skorzystania z zamówionego świadczenia zdrowotnego. Jestem świadomy, że dane te są konieczne do skorzystania z zamówionego świadczenia zdrowotnego i zostaną udostępnione wyłącznie Administratorowi oraz upoważnionemu lekarzowi w zakresie niezbędnym do wykonania świadczenia. Jednocześnie potwierdzam zapoznanie się z Polityką Prywatności i przyjmuję do wiadomości zasady przetwarzania danych przez Administratora
To pole jest obowiązkowe