RODO

WNIOSEK PACJENTA O INFORMACJE DOT. PRZETWARZANIA DANYCH (art. 15 RODO)

(podpisany wniosek składa się drogą pisemną lub za pośrednictwem e-mail)

 

Do:

HALOMED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ z siedzibą w Warszawie,

KRS nr 0001048558

ul. Bolkowska 2D / 41, 01-466 Warszawa

[email protected]

 

Dane wnioskodawcy (pacjenta):
Imię i nazwisko: ..............................................
PESEL / data urodzenia: ........................................
Adres korespondencyjny: ........................................
E-mail / telefon do odpowiedzi: ................................

 

Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………., niniejszym na podstawie art. 15 RODO wnoszę o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania moich danych osobowych/danych osobowych osoby przeze mnie reprezentowanej, tj.:

 

A. Zakres żądanych informacji (zaznacz właściwe):
☐ A1. Potwierdzenie, czy moje dane są przetwarzane.
☐ A2. Cele przetwarzania.
☐ A3. Kategorie danych, które Administrator przetwarza.
☐ A4. Odbiorcy lub kategorie odbiorców, którym ujawniono/ujawni się dane (w tym podmioty przetwarzające).
☐ A5. Planowane okresy przechowywania lub kryteria ich ustalania.
☐ A6. Informacje o źródle danych (jeżeli nie zebrano ich ode mnie).
☐ A7. Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, oraz o zasadach, znaczeniu i przewidywanych konsekwencjach.
☐ A8. Informacje o przekazywaniu danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych oraz o odpowiednich zabezpieczeniach (art. 46 RODO).

 

B. Kopia danych (art. 15 ust. 3 RODO):
☐ B1. Proszę o pierwszą kopię moich danych przetwarzanych przez Administratora

(Format preferowany: ☐ elektroniczny (PDF/CSV) ☐ papierowy)

 

C. Doprecyzowanie zakresu (opcjonalnie – ułatwia realizację):
Okres, którego dotyczy wniosek: od ............. do .............
Usługi/systemy: ☐ Portal ☐ wideokonsultacje/VoIP ☐ e-mail kontaktowy ☐ płatności ☐ inne: ..............
Słowa kluczowe (np. nazwy leków/zdarzeń, które ułatwią wyszukanie): .................................

 

D. Sposób doręczenia odpowiedzi (art. 12 ust. 3 RODO):
☐ e-mail (na adres wskazany powyżej) ☐ list polecony ☐ odbiór osobisty

Oświadczenia

 

1. Oświadczam, że jestem osobą, której dane dotyczą / ☐ działam jako przedstawiciel ustawowy/opiekun (w załączeniu pełnomocnictwo/dokument potwierdzający umocowanie).

2. Przyjmuję do wiadomości, że Administrator może zweryfikować moją tożsamość w zakresie niezbędnym do realizacji wniosku (art. 12 ust. 6 RODO).

3. Przyjmuję do wiadomości, że odpowiedź zostanie udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 1 miesiąca, a w razie potrzeby może być przedłużona o kolejne 2 miesiące - z podaniem przyczyn (art. 12 ust. 3 RODO).

4. Przyjmuję do wiadomości, że pierwsza kopia danych jest bezpłatna, a za kolejne kopie Administrator może pobrać opłatę wynikającą z kosztów administracyjnych (art. 15 ust. 3 zd. 2 RODO), tj. 20,00 (dwadzieścia) złotych za kopię każdej strony.

5. Przyjmuje do wiadomości, że w razie żądań oczywiście nieuzasadnionych lub nadmiernych Administrator może pobrać opłatę (20,00 (dwadzieścia) złotych za kopię każdej strony) lub odmówić ich realizacji (art. 12 ust. 5 RODO).

6. Informacja o przysługujących prawach (m.in. dostępu, sprostowania, ograniczenia, przenoszenia, sprzeciwu, skargi do Prezesa UODO) jest dostępna w Polityce Prywatności.

 

 

Miejscowość, data: .................................
 

Podpis wnioskodawcy: ................................
 

(w przypadku wniosku elektronicznego: kwalifikowany podpis/Podpis Zaufany lub skan dokumentu podpisanego odręcznie)

 

Załączniki (jeżeli dotyczy):
– kopia dokumentu pełnomocnictwa / dokument potwierdzający umocowanie,
– uzupełniające informacje doprecyzowujące zakres (opcjonalnie)